様式第14号(第13条関係)
身体障害者更生指導記録票	　	写真ちようふ	
氏名	　	手帳番号	　	再認定	　年　月	　		
		交付年月日	　　　　年　　　　月　　　　日			
生年月日	　	性別	　	旅客鉄道株式会社旅客運賃減額	第　種	障害の等級	級			

現住所	　	入所施設名	　	
	　	再交付	年月日	理由	
	　		　	　	
本籍地	　		　	　	
	　		　	　	
保護者氏名	　	続柄	　	保護者となつた年月日	　　　年　　　月　　　日	
保護者現住所	　	
	　	
	　	

障害者の欄	Ⅰ	　	補装具の欄	補装具名	交付年月日	
	Ⅱ	　		　	　	
	Ⅲ	　		　	　	
	Ⅳ