様式第６号の２（第８条の２、第１１条、第１２条関係）　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

身体障害者手帳交付等申請（届出）書（１５歳以上）

申請者
ふりがな		生年月日	年　　　月　　　日	
申請(届出)者
氏　　　　名				
居住地	〒	
個人番号													
電話番号	　　　　　　　　　—　　　　　　　　　—	

福井県知事　様
次のとおり申請（届出）します。
１欄〔申　請〕
申請の種類	

新規交付
再　交　付
そ　の　他
(　　　)	

申　請　の
理　　由
（理由に○をつ
けて下さい。)	１．障害程度変更のため
２．障害内容追加のため
３．破損（汚損）のため
４．紛失のため
５．再認定のため
６．その他のため
（　　　　　　　　　　）	既交付手帳の内容	
				手帳番号	福井県第　　　　　　　　　　　号	
				
年　　　　月　　　　日交付
種　　　　　級	
備考		障害名		

２欄〔届　出〕
１．居住地変更　　　３．返還
２．氏名変更　　　　４．その他（　　　　　　　　　　）	既交付手帳の内容	
	手帳番号	福井県第　　　　　　　　　　　号	
居住地または
氏名変更
年月日	年　　月　　日	返還の
理　由	死亡
転出
その他			
				
年　　　　月　　　　日交付
種　　　　　級	
変更前の
住　　所		障害名		
変更前の
氏　　名		死亡等の
年月日	年　　　月　　　日	
その他の
届　　出	お届けの内容をご記載ください。	摘　要		
備考　死亡による返還の場合、摘要欄に死亡した障害者の氏名を記入してください。

※処理（記入しないでください。）
市　町
記入欄	番号確認	□番号カード　□個人番号通知書　□住民票　□その他(　　　　　　　　　　)	
	本人確認	□番号カード　□運転免許証　□旅券　□学生証
□障害者手帳　□その他（　　　　　　　　　　　）	
手帳番号	福井県第　　　　　　　　　　　号	手帳交付年月日	年　　　月　　　日