視覚障害の状況および所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第２面）

１　視　　力	
		裸眼視力	矯正視力		
	右眼		　　　　　×　　　　D	(　)	　　cyl　　　D　 Aｘ　　　°		
	左眼		　　　　　×　　　　D	(　)	　　cyl　　　D　 Aｘ　　　°		

２　視　　野

　　 ゴールドマン型視野計
(1)　周辺視野の評価（Ⅰ／４）
　　　　①　両眼の視野が中心　10　度以内
　　　　　　上　　　内上　　　内　　　内下　　　下　　　外下　　　外　　　外上　　合計		
右										度 （≦80）	
左										度 （≦80）	
　　　　②　両眼による視野が２分の１以上欠損　（はい・いいえ）			

　(2)　中心視野の評価（Ⅰ／２）
　　　　　 上　　 内上　　 内　　　内下　　下　　 外下　 　外　　 外上　　合計	
右									①	　度	
左									②	　度	
　　　　　　　　　　　　　（①と②のうち大きい方）　　　（①と②のうち小さい方）	
両眼中心
視野角度（Ⅰ／２）	（		×３　　　＋		）/４＝		度	
　または
　　　自動視野計							
　　　(1)　周辺視野の評価
　　　　　　　両眼開放エスターマンテスト　両眼開放視認点数			　点	
　　　(2)　中心視野の評価（10-２プログラム）					
右	③	点（≧26dB）					
左	④	点（≧26dB）					
　　　　　　　　　　　　　（③と④のうち大きい方）（③と④のうち小さい方）	
両眼中心視野
視認点数	（		×３　　　　　＋		）/４ ＝		点	

３　現　　症	
		右	左		
	前頭部				
	中間透光体				
	眼底				

視野コピー貼付		
	　　　（注）ゴールドマン型視野計を用いた視野図を添付する場合には、どのイソプタがⅠ／４の指標に
　　　　　　よるものか、Ⅰ／２の指標によるものかを明確に区別できるように記載すること。