聴覚、平衡、音声、言語またはそしやく機能障害の状態および所見　　　　　(第3面)
1　聴覚障害の状態および所見	
　(1)　聴力(会話音域の平均聴力レベル)	　	(4)　聴力検査の結果(アまたはイのいずれかの検査について記入すること。)
　　ア　純音による検査
　　　　オージオメータの型式　　　　	
　	右　　　　　　　　　　　dB	　		
	左　　　　　　　　　　　dB			
　(2)　障害の種類			
　	伝音性難聴			
	感音性難聴			
	混合性難聴			

　(3)　鼓膜の状態

(右)　　　　　　　(左)

　イ　語音による検査	
		語音明瞭度　	右　　　　％	　	
			左　　　　％		
　(5)　身体障害者手帳(聴覚障害)の所持状況　　　　　　　　　　　　　有　・　無
　　(注)　2級と診断する場合、記載すること。	
2　「平衡機能障害」の状態および所見

3　「音声・言語機能障害」の状態および所見

4　「そしやく機能障害」の状態および所見

　(1)　障害の程度および検査所見
　　　下の「該当する障害」の□にレを入れ、さらに①または②の該当する□にレまたは(　)内に必要事項を記述すること。	

えん

こう

「該当する障害」	　　　　□そしやく・嚥下機能の障害
　　　　→「①そしやく・嚥下機能の障害」に記載すること。
　　　　□咬合異常によるそしやく機能の障害
　　　　→「②咬合異常によるそしやく機能の障害」に記載すること。	

えん

　　①　そしやく・嚥下機能の障害
　　　a．障害の程度
　　　　□　経口的に食物等を摂取できないため、経管栄養を行つている。
　　　　□　経口摂取のみでは十分に栄養摂取ができないため、経管栄養を併用している。
　　　　□　経口摂取のみで栄養摂取ができるが、誤嚥の危険が大きく摂取できる食物の内容・摂取方法に著しい制限がある。
　　　　□　その他

　　　b．参考となる検査所見
　　　　ア　各器官の一般的検査	
　
りじようか

	〈参考〉各器官の観察点
・　口唇・下顎：運動能力、不随意運動の有無、反射異常または病的反射
・　　　舌　　：形状、運動能力、反射異常
・　軟口蓋：挙上運動、反射異常
・　声帯：内外転運動、梨状窩の唾液貯溜	　	
　　　○所見(上記の枠内の「各器官の観察点」に留意し、異常の部位、内容、程度等を詳細に記載すること。)	
　　　イ　嚥下状態の観察と検査	
　	〈参考1〉　各器官の観察点
　　・口腔内保持の状態
　　・口腔から咽頭への送り込みの状態
　　・喉頭挙上と喉頭内腔の閉鎖の状態
　　・食道入口部の開大と流動物(bolus)の送り込み
〈参考2〉　摂取できる食物の内容と誤嚥に関する観察点
　　・摂取できる食物の内容(固形物、半固形物、流動食)
　　・誤嚥の程度(毎回、2回に1回程度、数回に1回、ほとんど無し)	　	
　　　○　観察・検査の方法
　　　　□　エックス線検査(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　□　内視鏡検査(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　　○　所見(上記の枠内の〈参考1〉と〈参考2〉の観察点から、嚥下状態について詳細に記載すること。)

　　②　咬合異常によるそしやく機能の障害
　　　a　障害の程度
　　　　□　著しい咬合障害があり、歯科矯正治療等を必要とする。
　　　　□　その他

　　　b　参考となる検査所見(咬合異常の程度およびそしやく機能の観察結果)
　　　　ア　咬合異常の程度(そしやく運動時または安静位咬合の状態を観察する。)

　　　　イ　そしやく機能(口唇・口蓋裂では、上下顎の咬合関係や形態異常等を観察する。)

　(2)　その他(今後の見込み等)	

しよう

　(3)　障害程度の等級
　　　(下の該当する障害程度の等級の項目の□にレを入れること。)
　　　①　「そしやく機能の喪失」(3級)とは、経管栄養以外に方法のないそしやく・嚥下機能の障害をいう。
　　　　具体的な例は次のとおりである。
　　　□　重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
　　　□　延髄機能障害(仮性球麻痺、血管障害を含む)および末梢神経障害によるもの
　　　□　外傷・腫瘍切除等による顎(顎関節を含む)、口腔(舌、口唇、口蓋、頬、そしやく筋等)、咽頭、喉頭の欠損等によるもの
　　　②　「そしやく機能の著しい障害」(4級)とは、著しいそしやく・嚥下機能または、咬合異常によるそしやく機能の著しい障害をいう。
　　　　具体的な例は次のとおりである。
　　　□　重症筋無力症等の神経・筋疾患によるもの
　　　□　延髄機能障害(仮性球麻痺、血管障害を含む)および末梢神経障害によるもの
　　　□　外傷・腫瘍切除等による顎(顎関節を含む)、口腔(舌、口唇、口蓋、頬、そしやく筋等)、咽頭、喉頭の欠損等によるもの
　　　□　口唇・口蓋裂等の先天異常の後遺症による咬合異常によるもの	
〔記入上の注意〕
　(1)　聴力障害の認定にあたつては、JIS規格によるオージオメータで測定すること。
　　　dB値は、周波数500、1000、2000Hzにおいて測定した値をそれぞれa、b、cとした場合、の算式により算定し、a、b、cのうちいずれか1または2において100dBの音が聴取できない場合は、当該dB値を105dBとして当該算式を計上し、聴力レベルを算定すること。
　(2)　歯科矯正治療等の適応の判断を要する症例については、「歯科医師による診断書・意見書」(別様式)の提出を求めるものとすること。
　(3)　小腸機能障害を併せ持つ場合については、必要とされる栄養摂取の方法等が、どちらの障害によるものであるか等について詳細に診断し、該当する障害について認定することが必要である。	

　肢体不自由の状況および所見	(第4面)	

せき

しよう

けい

ひ

ひ

　神経学的所見その他の機能障害(形態異常)の所見(該当するものを○で囲み、下記空欄に追加所見を記入すること。)
　1　感覚障害(下記図示)：なし・感覚脱失・感覚鈍麻・異常感覚
　2　運動障害(下記図示)：なし・弛緩性麻痺・痙性麻痺・固縮・不随意運動・しんせん・運動失調
　　　　　　　　　　　　その他
　3　起因部位　　　　　：脳・脊髄・末梢神経・筋肉・骨関節・その他
　4　排尿・排便機能障害　：なし・あり
　5　形態異常　　　　　：なし・あり
　参考図示	

	　	右	　	左	　	
　　×変形　■切離断　　感覚障害　　運動障害
　　　(注)関係ない部分は記入不要
		　	上肢長cm	　		
		　	下肢長cm	　		
		　	上腕周径cm	　		
		　	前腕周径cm	　		
		　	大腿周径cm	　		
		　	下腿周径cm	　		
		　	握力kg	　		
動作・行動　自立―○半介助―△全介助―または不能―×、(　)の中のものを使うときはそれに○	

ひじ

せつ

　	寝返りをする	　	シヤツを着て脱ぐ	　	　	
	足を投げ出して座る	　	ズボンをはいて脱ぐ(自助具)	　		
	椅子に腰掛ける	　	ブラシで歯を磨く(自助具)	　		
	立つ(手すり、壁、つえ、松葉づえ、義肢、装具)	　	顔を洗いタオルで拭く	　		
	家の中の移動(壁、つえ、松葉づえ、義肢、装具、車いす)	　	タオルを絞る	　		
	洋式便器に座る	　	背中を洗う	　		
	排泄の後始末をする	　	二階まで階段を上って降りる(手すり、つえ、松葉づえ)	　		
	(はしで)食事をする(スプーン、自助具)	　	屋外を移動する(家の周辺程度)(つえ、松葉づえ、車いす)	　		
	コップで水を飲む	　	公共の乗物を利用する	　		
	機能障害のある上肢で5キログラムの荷物を下げる　　　(可・不可)
(この際荷物は手指で握つても、肘でつり下げてもよい)	　		
	歩行状況(　　　　　m)	　		
　注：身体障害者福祉法の等級は機能障害(impairment)のレベルで認定されますので(　)の中に○がついている場合、原則として自立していないという解釈になります。	

しつがい

けい

し

とう

計測法
　　上肢長：肩峰→橈骨茎状突起　　前腕周径：最大周径
　　下肢長：上前腸骨棘→(脛骨)内果　大腿周径：膝蓋骨上縁上10cmの周径(小児等の場合は別記)
　　上腕周径：最大周径　　　　　　　　下腿周径：最大周径

関節可動域(ROM)と筋力テスト(MMT)(この表は必要な部分を記入)	
右　　　　　　　　　　　　　　　　　　　左　　　　
	
　備考	
注：
1　関節可動域は、他動的可動域を原則とする。
2　関節可動域は、基本肢位を0度とする日本整形外科学会、日本リハビリテーション医学会の指定する表示法とする。
3　関節可動域の図示は、のように両端に太線を引き、その間を矢印で結ぶ、強直の場合は、強直肢位に波線()を引く。
4　筋力については、表(　)内に×△○印を記入する。
　×印は、筋力が消失または著減(筋力0、1、2相当)
　△印は、筋力半減(筋力3該当)	　○印は、筋力正常またはやや減(筋力4、5該当)
5　(PIP)の項母指は(IP)関節を指す。
6　DIPその他手の対立内外転等の表示は必要に応じ備考欄を用いる。
7　図中塗りつぶした部分は、参考的正常範囲外の部分で、反張膝等の異常可動はこの部分にはみ出し記入とする。
例示

　　(×)伸展　　屈曲(△)	
　	

　脳原性運動機能障害用	(第5面)	

(該当するものを○で囲むこと。)

1　上肢機能障害
(1)　両上肢機能障害
　〈ひも結びテスト結果〉
　　1度目の1分間　　　　　本
　　2度目の1分間　　　　　本
　　3度目の1分間　　　　　本
　　4度目の1分間　　　　　本
　　5度目の1分間　　　　　本
　　　　計　　　　　　　本

(2)　一上肢機能障害
　〈5動作の能力テスト結果〉	
　　ア　封筒をはさみで切るときに固定する	(・可能　・不可能)	
　　イ　財布からコインを出す	(・可能　・不可能)	
　　ウ　傘をさす	(・可能　・不可能)	
　　エ　健側のつめ切り	(・可能　・不可能)	
　　オ　健側のそで口のボタンを止める	(・可能　・不可能)	
2　移動機能障害
　〈下肢・体幹機能評価結果〉	
　　(1)　つたい歩きをする	(・可能　・不可能)	
　　(2)　支持なしで立位を保持し、その後10m歩行する	(・可能　・不可能)	
　　(3)　いすから立ち上り10m歩行し再びいすに坐る	(・可能　・不可能)
　　　　　　　秒	
　　(4)　50cm幅の範囲内を直線歩行する	(・可能　・不可能)	
　　(5)　足を開き、しやがみこんで再び立ち上る	(・可能　・不可能)	

ひ

ひ

(注)　この様式は、脳性麻痺および乳幼児期に発現した障害によつて、脳性麻痺と類似の症状を呈する者で、肢体不自由一般の測定方法を用いることが著しく不利な場合に適用する。	
備考　上肢機能テストの具体的方法
1　ひも結びテスト	
事務用とじひも(おおむね43cm規格のもの)を使用する。
(1)　とじひもを机の上、被験者前方に図のように置き並べる。
(2)　被験者は手前のひもから順にひもの両端をつまんで、軽く一結びする。	
	
　　(注)○上肢を体や机に押し付けて固定してはいけない。
　　　　○手を机上に浮かして結ぶこと。
(3)　結び目の位置は問わない。
(4)　ひもが落ちたり、位置から外れたとはには検査担当者が戻す。
(5)　ひもは検査担当者が随時補充する。
(6)　連続して5分間行つても、休み時間を置いて5回行つてもよい。
2　5動作の能力テスト
(1)　封筒をはさみで切る時に固定する。
　　　　患手で封筒をテーブル上に固定し、健手ではさみを用い封筒を切る。
　　　　患手を健手で持つて封筒の上にのせてもよい。封筒の切る部分をテーブルの端から出してもよい。はさみはどのようなものを用いてもよい。
(2)　財布からコインを出す。
　　　　財布を患手で持ち、空中に支え(テーブル面上ではなく)、健手でコインを出す。ジッパーを開けて閉めることを含む。
(3)　傘をさす。
　　　　開いている傘を空中で支え、10秒間以上まつすぐ支えている。立位でなく坐位のままでよい。肩に担いではいけない。
(4)　健側のつめを切る。
　　　　大きめのつめ切り(約10cm)で特別の細工のないものを患手で持つて行う。
(5)　健側のそで口のボタンを止める。
　　　　のりのきいていないワイシャツを健肢にそでだけ通し、患手でそで口のボタンを掛ける。女性の被験者の場合も男性用ワイシャツを用いる。	

　心臓の機能障害の状況および所見(18歳以上)	(第6面)	

(該当するものを○で囲むこと。)
1　臨床所見	

たん

しゆ

き

(1)　動悸(有・無)
(2)　息切れ(有・無)
(3)　呼吸困難(有・無)
(4)　胸痛(有・無)
(5)　血痰(有・無)
(6)　チアノーゼ(有・無)	(8)　浮腫(有・無)
(9)　心拍数
(10)　脈拍数
(11)　血圧(最大　　最小　　)
(12)　心音
(13)　その他の臨床所見	

こうそく

(7)　重い不整脈発作のある場合は、その発作時の臨床症状、頻度および持続時間等
2　胸部エックス線所見(　　年　　月　　日)

心胸比

3　心電図所見(　　年　　月　　日)	
(1)　陳旧性心筋梗塞	(有・無)	
(2)　心室負荷像	(有〈右室、左室、両室〉・無)	
(3)　心房負荷像	(有〈右房、左房、両房〉・無)	
(4)　脚ブロック	(有・無)	
(5)　完全房室ブロック	(有・無)	
(6)　不完全房室ブロック	(有第　　度・無)	
(7)　心房細動(粗動)	(有・無)	
(8)　期外収縮	(有・無)	
(9)　STの低下	(有　　mV・無)	
(10)　第Ⅰ誘導、第Ⅱ誘導および胸部誘導(ただしV1を除く。)のいずれかのTの逆転	(有・無)	
(11)　運動負荷心電図におけるSTの0.1mV以上の低下	(有・無)	
(12)　その他の心電図所見	　	
(13)　不整脈発作のある者では発作中の心電図所見(発作年月日記載)	
4　活動能力の程度
(1)　家庭内での普通の日常生活活動もしくは社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく、それ以上の活動でも著しく制限されることがないものまたはこれらの活動では心不全症状もしくは狭心症症状が起こらないもの
(2)　家庭内での普通の日常生活活動もしくは社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるものまたは頻回に頻脈発作を繰り返し、日常生活もしくは社会生活に妨げとなるもの
(3)　家庭内での普通の日常生活活動または社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状または狭心症症状が起こるもの
(4)　家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動では心不全症状もしくは狭心症症状が起こるものまたは頻回に頻脈発作を起こし、救急医療を繰り返し必要としているもの
(5)　安静時もしくは自己身辺の日常生活活動でも心不全症状もしくは狭心症症状が起こるものまたは繰り返してアダムスストーク発作が起こるもの
5　ペースメーカ　　　　　　(有・無)
　人工弁移植、弁置換　　　(有・無)
6　ペースメーカの適応度　　(クラスⅠ・クラスⅡ・クラスⅢ)
7　身体活動能力(運動強度)　(　　　　　　　メッツ)	

　心臓の機能障害の状況および所見(18歳未満用)	(第7面)	

(該当するものを○で囲むこと。)
1　臨床所見	

しゆ

しゆ

(1)　著しい発育障害　　　(有・無)
(2)　心音・心雑音の異常　(有・無)
(3)　多呼吸または呼吸困難(有・無)
(4)　運動制限　　　　　　(有・無)	(5)　チアノーゼ　　(有・無)
(6)　肝腫大　　　　(有・無)
(7)　浮腫　　　　　(有・無)	
2　検査所見
(1)　胸部エックス線所見(　　年　　月　　日)	

心胸比	ア　心臓比0.56以上　　(有・無)	
	イ　肺血流量増または減(有・無)	
	ウ　肺静脈うつ血像　　(有・無)	

そく

さく

りゆう

(2)　心電図所見
　　ア　心室負荷像　　〔有(右室、左室、両室)・無〕
　　イ　心房負荷像　　〔有(右房、左房、両房)・無〕
　　ウ　病的不整脈　　〔種類　　　　　　〕(有・無)
　　エ　心筋障害像　　〔所見　　　　　　〕(有・無)
(3)　心エコー図、冠動脈造影所見(　　年　　月　　日)
　　ア　冠動脈の狭窄または閉塞
　　イ　冠動脈瘤または拡張
3　養護の区分	
(1)　6月～1年ごとの観察
(2)　1月～3月ごとの観察
(3)　症状に応じて要医療	(4)　継続的要医療
(5)　重い心不全、低酸素血症、アダムスストーク発作または狭心症発作で継続的医療を要するもの	

腎臓の機能障害の状況および所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(第8面)

おう

(該当するものを○で囲むこと。)
1　腎機能
　(1)　内因性クレアチニンクリアランス値　(　　　ml／分)測定不能
　(2)　血清クレアチニン濃度　　　　　　　(　　　mg／dl)
　(3)　血清尿素窒素濃度　　　　　　　　　(　　　mg／dl)
　(4)　24時間尿量　　　　　　　　　　　　(　　　ml／日)
　(5)　尿所見　　　　　　(　　　　　　　　　　　　　　)

2　その他参考となる検査所見
　(胸部エックス線写真、眼底所見、心電図等)

3　臨床症状(該当する項目が有の場合は、それを裏づける所見を右の〔　〕内に記入すること。)	
　(1)　腎不全に基づく末梢神経症	(有・無)〔　　　　　　　　　　　　　〕	
　(2)　腎不全に基づく消化器症状	(有・無)〔食思不振、悪心、嘔吐、下痢〕	
　(3)　水分電解質異常	(有・無)	Na　　　mEq／l、K　　　mEq／l
Ca　　　mEq／l、P　　　mg／dl
浮腫、乏尿、多尿、脱水、肺うつ血、その他(　　　　　　　　　　　　)	
　(4)　腎不全に基づく精神異常	(有・無)〔　　　　　　　　　〕	
　(5)　エックス線写真所見上における骨異栄養症	(有・無)〔高度、中等度、軽度〕	
　(6)　腎性貧血	(有・無)Hb　　g／dl、Ht　　％
　　　　赤血球数　　　×104／mm3	
　(7)　代謝性アシドーシス	(有・無)〔HCO3　　　　mEq／l〕	
　(8)　重篤な高血圧症	(有・無)最大血圧／最小血圧
　　　　　　　　／　mmHg	
　(9)　腎不全に直接関連するその他の症状	(有・無)〔　　　　　　　　　　　　　〕	

4　現在までの治療内容
　　　(慢性透析療法の実施の有無(回数　　　／週、期間)等)

5　日常生活の制限による分類
　(1)　家庭内での普通の日常生活活動または社会での極めて温和な日常生活活動については支障がなく、それ以上の活動でも著しく制限されることがないもの
　(2)　家庭内での普通の日常生活活動または社会での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの
　(3)　家庭内での極めて温和な日常生活活動には支障がないが、それ以上の活動は著しく制限されるもの
　(4)　自己の身辺の日常生活活動を著しく制限されるもの	

　呼吸器の機能障害の状況および所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(第9面)

ゆ

しゆ

(該当するものを○で囲むこと。)

1　身体測定
　　身長　　　　　cm　　　　　体重　　　　　kg
2　活動能力の程度
　(1)　激しい運動をした時だけ息切れがある。
　(2)　平坦な道を早足で歩く、あるいは緩やかな上り坂を歩く時に息切れがある。
　(3)　息切れがあるので、同年代の人より平坦な道を歩くのが遅い、あるいは平坦な道を自分のペースで歩いている時、息切れのために立ち止まることがある。
　(4)　平坦な道を約100m、あるいは数分歩くと息切れのために立ち止まる。
　(5)　息切れがひどく家から出られない、あるいは衣服の着替えをする時にも息切れがある。
3　胸部エックス線所見(　　年　　月　　日)
　(1)　胸膜癒着　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　(2)　気腫化　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　(3)　繊維化　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　(4)　不透明肺　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　(5)　胸郭変形　　　　　(無・軽度・中等度・高度)
　(6)　心縦隔の変形　　　　　(無・軽度・中等度・高度)

　　　

4　換気の機能(　　年　　月　　日)
　(1)　予測肺活量　　L　(実測肺活量　　　　　　L)
　(2)　1秒量　　L　(実測努力肺活量　　　　L)
　(3)　予測肺活量1秒率　　％(＝＋100)
　　　((1)については、下記の予測式を使用して算出すること。)	

じ だ けつ

　肺活量予測式(L)
　　男性0.045×身長(cm)－0.023×年齢(歳)－2.258
　　女性0.032×身長(cm)－0.018×年齢(歳)－1.178
　　(予測式の適応年齢は男性18─91歳、女性18─95歳であり、適応年齢範囲外の症例には使用しないこと。)
5　動脈血ガス(　　年　　月　　日)
　(1)　O2分　圧：　Torr
　(2)　CO2分　圧：　Torr
　(3)　pH　　　：
　(4)　採血より分析までに時間を要した場合時間分
　(5)　耳朶血を用いた場合：〔　　　　　　　　　　〕
6　その他の臨床所見	

ぼうこう

　膀胱または直腸の機能障害の状態および所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　(第10面)　
1　膀胱機能障害	

ろう

う

□尿路変向(更)のストマ
(1)　種類・術式
　　①　種類
　　　□　腎瘻　　　　□　腎盂瘻
　　　□　尿管瘻　　　□　膀胱瘻
　　　□　回腸(結腸)導管
　　　□　その他〔　　　　　　　　　　〕
　　②　術式〔　　　　　　　　　　　　　〕
　　③　手術日〔　　　年　　　月　　　日〕

　
　(ストマおよびびらんの部位等を図示)	
(2)　ストマにおける排尿処理の状態
○　長期にわたるストマ用装具の装着が困難な状態の有無について
　□　有
　(理由)
　　□　軽快の見込みのないストマ周辺の皮膚の著しいびらんがある(部位、大きさについて図示)
　　□　ストマの変形
　　□　不適切な造設箇所
　□　無	
□　高度の排尿機能障害
(1)　原因
□　神経障害
　　□　先天性：〔　　　　　　　　　　〕
　　　　　　　　　(例：二分脊椎　等)
　　□　直腸の手術
　　　　・術式：〔　　　　　　　　　　〕
　　　　・手術日：〔　　年　　月　　日〕
□　自然排尿型代用膀胱
　　・術式：〔　　　　　　　　　　〕
　　・手術日：〔　　年　　月　　日〕	
(2)　排尿機能障害の状態・対応
□　カテーテルの常時留置
□　自己導尿の常時施行
□　完全尿失禁
□　その他	
2　直腸機能障害	
□腸管のストマ
(1)　種類・術式
　①　種類　□　空腸・回腸ストマ
　　　　　　□　上行・横行結腸ストマ
　　　　　　□　下行・S状結腸ストマ
　　　　　　□　その他〔　　　　　　　〕
　②　術式：〔　　　　　　　　　　　　〕
　③　手術日：〔　　　　年　　月　　日〕

　
　(ストマおよびびらんの部位等を図示)	
(2)　ストマにおける排便処理の状態
○　長期にわたるストマ用装具の装着が困難な状態の有無について
　□　有
　(理由)
　　□　軽快の見込みのないストマ周辺の皮膚の著しいびらんがある(部位、大きさについて図示)
　　□　ストマの変形
　　□　不適切な造設箇所
　□　無	

せつ

□　治療困難な腸瘻
(1)　原因
　①　放射線障害
　　　□　疾患名：〔　　　　　　　　　　〕
　②　その他
　　　□　疾患名：〔　　　　　　　　　　〕
(2)　瘻孔の数〔　　　　　　　　　　個〕

　
　(腸瘻およびびらんの部位等を図示)	
(3)　腸瘻からの腸内容の洩れの状態
□　大部分
□　一部分
(4)　腸瘻における腸内容の排泄処理の状態
□　軽快の見込みのない腸瘻周辺の皮膚の著しいびらんがある(部位、大きさについて図示)
□　その他	

ふん

こう

□　高度の排便機能障害
(1)　原因
□　先天性疾患に起因する神経障害
　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
　　　　　　　　　　　　(例：二分脊椎　等)

□　その他
　□　先天性鎖肛に対する肛門形成術
　　　　手術日：〔　　　年　　　月　　　日〕
　□　小腸肛門吻合術
　　　　手術日：〔　　　年　　　月　　　日〕	
(2)　排便機能障害の状態・対応
□　完全便失禁
□　軽快の見込みのない肛門周辺の皮膚の著しいびらんがある
□　週に2回以上の定期的な用手摘便が必要
□　その他	
3　障害程度の等級	
(1級に該当する障害)
　□　腸管のストマに尿路変向(更)のストマを併せもち、かつ、いずれかのストマにおいて排便・排尿処理が著しく困難な状態があるもの
　□　腸管のストマをもち、かつ、ストマにおける排便処理が著しく困難な状態および高度の排尿機能障害があるもの
　□　尿路変向(更)のストマに治癒困難な腸瘻を併せもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態または腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態があるもの
　□　尿路変向(更)のストマをもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態および高度の排便機能障害があるもの
　□　治癒困難な腸瘻があり、かつ、腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態および高度の排尿機能障害があるもの

(3級に該当する障害)
　□　腸管のストマに尿路変向(更)のストマを併せもつもの
　□　腸管のストマをもち、かつ、ストマにおける排便処理が著しく困難な状態または高度の排尿機能障害があるもの
　□　尿路変向(更)のストマに治癒困難な腸瘻を併せもつもの
　□　尿路変向(更)のストマをもち、かつ、ストマにおける排尿処理が著しく困難な状態または高度の排便機能障害があるもの
　□　治癒困難な腸瘻があり、かつ、腸瘻における腸内容の排泄処理が著しく困難な状態または高度の排尿機能障害があるもの
　□　高度の排尿機能障害があり、かつ、高度の排便機能障害があるもの

(4級に該当する障害)
　□　腸管または尿路変向(更)のストマをもつもの
　□　治癒困難な腸瘻があるもの
　□　高度の排尿機能障害または高度な排便機能障害があるもの	

　小腸の機能障害の状況および所見	(第11面)	

　身長　　　　　cm　　体重　　　　　kg　　体重減少率　　　　　％
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(観察期間　　　　　)
1　小腸切除の場合
(1)　手術所見：・切除小腸の部位　　　　　　・長さ　　　　　　cm
　　　　　　　　・残存小腸の部位　　　　　　・長さ　　　　　　cm
　　　手術施行医療機関名　　　(できれば手術記録の写しを添付する。)

(2)　小腸造影所見((1)が不明のときは、小腸造影の写しを添付する。)
　　　推定残存小腸の長さ　その他の所見

2　小腸疾患の場合
　　　病変部位、範囲　その他の参考となる所見

(注)　1および2が併存する場合はその旨を併記すること。
〔参考図示〕	
	切除部位　　　　　　
病変部位　　　　　　	
3　栄養維持の方法(該当項目に○をする。)
(1)　中心静脈栄養法：	
　　　・開始日	　　　　年　　　　月　　　　日	
　　　・カテーテル留置部位	　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　・装具の種類	　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　・最近6月間の実施状況	(最近6月間に　　　　　　日間)	
　　　・療法の連続性	(持続的・間欠的)	
　　　・熱量	(1日当たり　　　　　　　kcal)	
(2)　経腸栄養法：	
　　　・開始日	　　　　年　　　　月　　　　日	
　　　・カテーテル留置部位	　　　　　　　　　　　　　　　	
　　　・最近6月間の実施状況	(最近6月間に　　　　　　日間)	
　　　・療法の連続性	(持続的・間欠的)	
　　　・熱量	(1日当たり　　　　　　　kcal)	

さ

(3)　経口摂取：	
　　　・　摂取の状態	(普通食、軟食、流動食、低残渣食)	
　　　・　摂取量	(普通量、中等量、少量)	
4　便の性状：　(下痢、軟便、正常)　排便回数(1日　　　回)

5　検査所見(測定日　　　　年　　　　月　　　　日)	
　赤血球数	　　　／mm、	血色素量	　　g／dl	

たん

　血清総蛋白濃度	　　g／dl、	血清アルブミン濃度	　　g／dl	
　血清総コレステロール濃度	　　mg／dl、	中性脂肪	　　mg／dl	
　血清ナトリウム濃度	　　mEq／l、	血清カリウム濃度	　　mEq／l	
　血清クロール濃度	　　mEq／l、	血清マグネシウム濃度	　　mEq／l	
　血清カルシウム濃度	　　mEq／l、	　	
(注)1　手術時の残存腸管の長さは、腸間膜付着部の距離をいう。
　　2　中心静脈栄養法および経腸栄養法による1日当たり熱量は、1週間の平均値によるものとする。
　　3　「経腸栄養法」とは、経管により成分栄養を与える方法をいう。
　　4　小腸切除(施行規則別表第5号の身体障害者障害程度等級等1級または3級に該当する大量切除の場合を除く。)または小腸疾患による小腸機能障害の障害程度については再認定を要する。
　　5　障害認定の時期は、小腸大量切除の場合は手術時をもつて行うものとし、それ以外の小腸機能障害の場合は6月の観察期間を経て行うものとする。

ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態および所見(13歳以上)
(第12面)　
1　HIV感染の確認日および確認方法
HIV感染を確認した日　　　　　　年　　月　　日　
　　(2)についてはいずれか1つの検査による確認が必要である。
　(1)　HIVの抗体スクリーニング検査法の結果	
　	　	検査法	検査日	検査結果	　	
	判定結果	　	年　月　日　	陽性　陰性		
(注)1　酵素抗体法(ELISA)、粒子凝集法(PA)、免疫クロマトグラフィー法(IC)等のうち1つを行うこと。
　(2)　抗体確認検査またはHIV病原検査の結果	
　	　	検査名	検査日	検査結果	　	
	抗体確認検査の結果	　	年　月　日　	陽性　陰性		
	HIV病原検査の結果	　	年　月　日　	陽性　陰性		
(注)2　「抗体確認検査」とは、Western　Blot法、蛍光抗体法(IFA)等の検査をいう。
　　3　「HIV病原検査」とは、HIV抗原検査、ウイルス分離、PCR法等の検査をいう。

2　エイズ発症の状況
　　HIVに感染していて、エイズを発症している者の場合は、次に記載すること。	
　	指標疾患とその診断根拠	　	　	
	　		
(注)4　「指標疾患」とは、「サーベイランスのためのHIV感染症／AIDS診断基準」(厚生省エイズ動向委員会、1999)に規定するものをいう。	
　	回復不能なエイズ合併症のため介助なしでの日常生活	不能・可能	　	

3　CD4陽性Tリンパ球数(／μl)	
　	検査日	検査値	　	平均値	　	
	　　年　　月　　日	／μl　		／μl　		
	　　年　　月　　日	／μl　				
(注)5　左の表には4週間以上間隔をおいて実施した連続する2回の検査値を記載し、右の表にはその平均値を記載すること。

4　検査所見および日常生活活動制限の状況
　(1)　検査所見	
　	検査日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日	　	
	白血球数	／μl	／μl		
	　		
	検査日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日		
	Hb量	g／dl	g／dl		
	　		
	検査日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日		
	血小板数	／μl	／μl		
	　		
	検査日	　　年　　月　　日	　　年　　月　　日		
	HIV-RNA量	copy／ml	copy／ml		
(注)6　4週間以上の間隔をおいて実施した連続する2回以上の検査結果を記入すること。	
　	検査所見の該当数　［　　　　　　個］　………　①	　	
　	
　(2)　日常生活活動制限の状況
　　　次の日常生活活動の有無について、該当するものを○で囲むこと。	
　
が

い

	日常生活活動制限の内容	左欄の状況の有無	　	
	1日に1時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感および易疲労が月に7日以上ある	有・無		
	健常時に比し10％以上の体重減少がある	有・無		
	月に7日以上の不定の発熱(38℃以上)が2か月以上続く	有・無		
	1日に3回以上の泥状ないし水様下痢のある日が月7日以上ある	有・無		
	1日に2回以上の嘔吐あるいは30分以上の嘔気のある日が月に7日以上ある	有・無		
	「身体障害認定基準」6ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害(1)のアの(ア)のjに示す日和見感染症の既往がある	有・無		
	生鮮食料品の摂取禁止等の日常生活活動上の制限が必要である	有・無		
	軽作業を超える作業の回避が必要である	有・無		
	日常生活活動制限の数　［　　　　　　個］　………　②		
(注)7　日常生活活動制限の数の欄には、「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。
　　8　生鮮食料品の摂取禁止の他に、生水の摂取禁止、脂質の摂取制限、長期にわたる密な治療、厳密な服薬管理および人混みの回避に関する事項について同等の制限が必要なものであること。
　(3)　検査所見および日常生活活動制限の該当数	
　	回復不能なエイズ合併症のため介助なしでの日常生活	不能・可能	　	
	CD4陽性Tリンパ球数の平均値(／μl)	／μl		
	検査所見の該当数(①)	個		
	日常生活活動制限の該当数(②)	個		
　	
ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害の状態および所見(13歳未満用)
(第13面)　
1　HIV感染の確認日および確認方法
HIV感染を確認した日　　　　　　年　　月　　日　
　　小児のHIV感染は、原則として次の(1)および(2)のいずれかの検査により確認される。(2)についてはいずれか1つの検査による確認が必要である。ただし、周産期に母親がHIVに感染していたと考えられる小児で検査時に生後18か月未満のものについては、さらに以下の(1)の検査に加えて、(2)のうち「HIV病原検査の結果」または(3)の検査による確認が必要である。
　(1)　HIVの抗体スクリーニング検査法の結果	
　	　	検査法	検査日	検査結果	　	
	判定結果	　	年　月　日　	陽性　陰性		
(注)1　酵素抗体法(ELISA)、粒子凝集法(PA)、免疫クロマトグラフィー法(IC)等のうち1つを行うこと。
　(2)　抗体確認検査またはHIV病原検査の結果	
　	　	検査名	検査日	検査結果	　	
	抗体確認検査の結果	　	年　月　日　	陽性　陰性		
	HIV病原検査の結果	　	年　月　日　	陽性　陰性		
(注)2「抗体確認検査」とは、Western　Blot法、蛍光抗体法(IFA)等の検査をいう。
　　3「HIV病原検査」とは、HIV抗原検査、ウイルス分離、PCR法等の検査をいう。
　(3)　免疫学的検査所見	
　	検査日　	　　年　　　　月　　　　日　	　	
	IgG	mg／dl　		
	　		
	検査日　	　　年　　　　月　　　　日　		
	全リンパ球数(①)	／μl　		
	CD4陽性Tリンパ球数(②)	／μl　		
	全リンパ球数に対するCD4陽性Tリンパ球数の割合(［②］／［①］)	％　		
	CD8陽性Tリンパ球数(③)	／μl　		
	CD4／CD8比(［②］／［③］)	　		
2　障害の状況
　(1)　免疫学的分類	
　	検査日　	　　年　　月　　日	免疫学的分類	　	
	CD4陽性Tリンパ球数	／μl	重度低下・中等度低下・正常		
	全リンパ球数に対するCD4陽性Tリンパ球数の割合	％	重度低下・中等度低下・正常		
(注)4　免疫学的分類の欄は、「身体障害認定基準」6ヒト免疫不全ウイルスによる免疫の機能障害(2)イの(イ)による程度を○で囲むこと。
　(2)　臨床症状
　　　次の臨床症状の有無(既往を含む。)について、該当するものを○で囲むこと。
　　ア　重度の症状
　　　　指標疾患が見られ、エイズと診断される小児の場合は、次に記載すること。	
　	指標疾患とその診断根拠	　	　	
	　		
(注)5　「指標疾患」とは、「サーベイランスのためのHIV感染症／AIDS診断基準」(厚生省エイズ動向委員会、1999)に規定するものをいう。
　　イ　中等度の症状	
　
くう

	臨床症状	症状の有無	　	
	30日以上続く好中球減少症(＜1,000／μl)	有・無		
	30日以上続く貧血(＜Hb　8g／dl)	有・無		
	30日以上続く血小板減少症(＜100,000／μl)	有・無		
	1月以上続く発熱	有・無		
	反復性または慢性の下痢	有・無		
	生後1月以前に発症したサイトメガロウイルス感染	有・無		
	生後1月以前に発症した単純ヘルペスウイルス気管支炎、肺炎または食道炎	有・無		
	生後1月以前に発症したトキソプラズマ症	有・無		
	6月以上の小児に2月以上続く口腔咽頭カンジダ症	有・無		
　
は

ほうしん

	反復性単純ヘルペスウイルス口内炎(1年以内に2回以上)	有・無	　	
	2回以上または2つの皮膚節以上の帯状疱疹	有・無		
	細菌性の髄膜炎、肺炎または敗血症	有・無		
	ノカルジア症	有・無		
	播種性水痘	有・無		
	肝炎	有・無		
	心筋症	有・無		
	平滑筋肉腫	有・無		
	HIV腎症	有・無		
	臨床症状の数　［　　　　　　個］　………　①		
(注)6　臨床症状の数の欄には、「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。
　　ウ　軽度の症状	
　
ひ

	臨床症状	症状の有無	　	
	リンパ節腫脹(2箇所以上で0.5cm以上。対称性は、1箇所とみなす。)	有・無		
	肝腫大	有・無		
	脾腫大	有・無		
	皮膚炎	有・無		
	耳下腺炎	有・無		
	反復性または持続性の上気道感染	有・無		
	反復性または持続性の副鼻腔炎	有・無		
	反復性または持続性の中耳炎	有・無		
	臨床症状の数　［　　　　　　個］　………　②		
(注)7　臨床症状の数の欄には、「有」を○で囲んだ合計数を記載すること。	

肝臓の機能障害の状況および所見　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(第14面)
1　肝臓機能障害の重症度	
　	検査日(第1回)	検査日(第2回)	　	
	年　　月　　日	年　　月　　日		
	状態	点数	状態	点数		
　	肝性脳症	なし・Ⅰ・Ⅱ
Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ	　	なし・Ⅰ・Ⅱ
Ⅲ・Ⅳ・Ⅴ	　		
	腹水	なし・軽度
中程度以上	　	なし・軽度
中程度以上	　		
		概ね　　　　　l		概ね　　　　　l			
	血清アルブミン値	g／dl	　	g／dl	　		
	プロトロンビン時間	％	　	％	　		
	血清総ビリルビン値	mg／dl	　	mg／dl	　		
　	
　	合計点数	点	点	　	
	(○で囲む)	5～6点・7～9点・10点以上	5～6点・7～9点・10点以上		
	肝性脳症または腹水の項目を含む3項目以上における2点以上の有無	有　・　無	有　・　無		
　注1　90日以上180日以内の間隔をおいて実施した連続する2回の診断・検査結果を記入すること。
　注2　点数は、Child-Pugh分類による点数を記入すること。

　＜Child-Pugh分類＞	
　	1点	2点	3点	　	
　	肝性脳症	なし	軽度(Ⅰ・Ⅱ)	昏睡(Ⅲ以上)		
	腹水	なし	軽度	中程度以上		
	血清アルブミン値	3.5g／dl超	2.8～3.5g／dl	2.8g／dl未満		
	プロトロンビン時間	70％超	40～70％	40％未満		
	血清総ビリルビン値	2.0mg／dl未満	2.0～3.0mg／dl	3.0mg／dl超		
　注3　肝性脳症の昏睡度分類は、犬山シンポジウム(1981年)による。
　注4　腹水は、原則として超音波検査、体重の増減、穿刺による排出量を勘案して見込まれる量が概ね1l以上を軽度、3l以上を中程度以上とするが、小児等の体重が概ね40kg以下の者については、薬剤によるコントロールが可能なものを軽度、薬剤によつてコントロールできないものを中程度以上とする。

2　障害の変動に関する因子	
　	　	第1回検査	第2回検査	　	
	180日以上アルコールを摂取していない	○　・　×	○　・　×		
	改善の可能性のある積極的治療を実施	○　・　×	○　・　×		
3　肝臓移植	
　	肝臓移植の実施	有　・　無	実施年月日	年　　月　　日	　	
	抗免疫療法の実施	有　・　無	　	
　注5　肝臓移植を行つた者であつて、抗免疫療法を実施している者は、1、2、4の記載は省略可能である。	
4　補完的な肝機能診断、症状に影響する病歴、日常生活活動の制限	
　	補完的な肝機能診断	血清総ビリルビン値5.0mg／dl以上	有　・　無	　	
		検査日	年　　月　　日			
		血中アンモニア濃度150μg／dl以上	有　・　無		
		検査日	年　　月　　日			
		血小板数50,000／mm3以下	有　・　無		
		検査日	年　　月　　日			
	症状に影響する病歴	原発性肝がん治療の既往	有　・　無		
		確定診断日	年　　月　　日			
		特発性細菌性腹膜炎治療の既往	有　・　無		
		確定診断日	年　　月　　日			
		胃食道静脈瘤治療の既往	有　・　無		
		確定診断日	年　　月　　日			
		現在のB型肝炎またはC型肝炎ウイルスの持続的感染	有　・　無		
		最終確認日	年　　月　　日			
	日常生活活動の制限	1日1時間以上の安静臥床を必要とするほどの強い倦怠感および易疲労感が月7日以上ある	有　・　無		
		1日に2回以上の嘔吐あるいは30分以上の嘔気が月に7日以上ある	有　・　無		
		有痛性筋けいれんが1日に1回以上ある	有　・　無		
　	
　	該当個数	個	　	
	補完的な肝機能診断または症状に影響する病歴の有無	有　・　無