様式第一号

　福井県指令消第　　号

住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付け申請による製造所等設置(変更)の件は、下記のとおり許可する。

　　　年　　月　　日

福井県知事　氏名　印

記

製造所等設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所または取扱所の区分	　	
危険物の類、品名、最大数量	　	
製造所等所有者または占有者住所、氏名	　	
備考
(変更)	　	
　この用紙の大きさは、JISB5とする。