様式第１１号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　領置（差押、記録命令付差押）物件保管証

　犯則嫌疑者
　　住所または所在地
　　職業または業種
　　氏名または名称

　上記の者に係る地方税法違反嫌疑事件について、領置（差押え、記録命令付差押え）をし
た次の物件を、封印のまま責任をもつて保管します。	

　番号	
　品　名　ま　た　は　名　称

　（電磁的記録の名称）	
　数量また

　は　個　数	　物件（電磁的記録）所
　持者の住所または所在
　地および氏名または名称	　封印の方
　法および
　箇　所　数	
　備　　考	

						

						

　　　年　　月　　日　　時　　分

　　福井県　　事務所（振興局）福井県徴税吏員　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　保　　管　　者

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所または所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　職業または業種

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名または名称　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　電　　話　　番　　号