様式第２８号（第19条関係）

領置（差押、記録命令付差押）物件受領証

第　　　　　号
年　　月　　日

福井県知事（福井県　　　長）　　　様

住所または所在地
氏名または名称　　　　　　　　　　

県税犯則事件嫌疑のため　　年　　月　　日に領置（差押え、記録命令付差押え）を
された次の物件は確かに受領しました。
品　　名　　ま　　た　　は　　名　　称
（　電　磁　的　記　録　の　名　称　）	数量また
は　個　数	摘　　　要