様式第１号（第３条関係）
　　　　　　　　　　　　　　質　　問　　調　　書

　犯則嫌疑者
　　住所または所在地
　　職業または業種
　　氏名または名称

　上記の者に係る地方税法違反嫌疑事件について、被質問者は、　　　年　　月　　日
　　時　　分から　　時　　分まで　　　　　　　　　　　において､本職の質問に対
し任意に次のとおり供述した。	
問答区分	質問応答の要領	
問１		
答１		
問２		
答２		
問３		
答３		
問４		
答４		
問５		
答５		

　上記のとおり質問応答等を記載して読み聞かせたところ､誤りのないことを認めたの
で（増減変更の申立てがあり、その陳述を次のとおり記載したので）、共に署名押印し
た。	
	（増減変更の申立てに係る陳述）		

　　　　　　年　　月　　日

福井県　　事務所（振興局）福井県徴税吏員　

被質問者　　　　　　　　　　　　
（年齢　　歳）　	
注　被質問者が署名押印せず、または署名押印することができない場合は、その旨を付
　記すること。