様式第４号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　領　　置　　調　　書
年　　月　　日　
　犯則嫌疑者
　　住所または所在地
　　職業または業種
　　氏名または名称
　上記の者に係る地方税法違反嫌疑事件について、本職は、　　　　　　　　　に
おいて任意に提出した物件を次のとおり領置をした。
福井県　　事務所（振興局）福井県徴税吏員　　
　
任　意　提　出　者　　　　　　　　　　　　
（年齢　　歳）　	
領　　置　　の　　日　　時	　　　　　　年　　　月　　　日　　時　　分	
領置の場所		
領置の目的	(地方税法違反嫌疑事件の証拠物件と認められるので、散
逸を防ぐため）	
　　任　意　提　出　者	住所または所在地		
	職業または業種		
	氏名または名称		
	電話番号		
領置物件	（別紙領置目録記載のとおり）	
領置物件の処置		
備考		
　　注１　領置の目的の欄および領置物件の措置の欄の（　）内は記載例とする。
　　　２　領置の日時は、実際に領置の終了した時刻を記入すること。
　　　３　領置の場所は、領置をした場所を記入すること。
　　　４　犯則嫌疑者以外の者が任意に提出した場合は、犯則嫌疑者との関係を備考の欄
　　　　に付記すること。