様式第８号（第８条関係）

　　　　　　　　　　　　差押（記録命令付差押）調書

年　　月　　日　　
　犯則嫌疑者
　　住所または所在地
　　職業または業種
　　氏名または名称

　上記の者に係る地方税法違反嫌疑事件について、本職は、　　　　　　　　　に
おいて次のとおり差押えをした。

福井県　　事務所（振興局）福井県徴税吏員　　
　
立　　　会　　　人　　　　　　　　　　　　
（年齢　　歳）　	
差押許可状による場合	差押許可状によらない場合その
理由	
発付官	裁判所		
	裁判官		
発付年月日	　　　　　年　　月　　日		
許可状を示された者			
差押えの日時	　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
差押えの場所		
差押えの目的	（上記犯則嫌疑者の地方税法違反嫌疑事件の証拠となる物件
を保全するため。）	
差押え物件	（別紙差押目録記載のとおり）	
差押物件の処置		
備考		

　注　１　差押えの目的の欄および差押物件の欄の（　）内は記載例とする。

　　　２　差押えの日時の欄は、差押えを完了した日時を記載すること。