様式第１６号（第12条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　鑑定許可状交付請求書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　　裁判所
　　　　　　裁判官　　　　　様
福井県　　事務所（振興局）福井県徴税吏員　　
　　　
　　次のとおり許可状の交付をお願いします。
犯則嫌疑者の住所または所
在地、氏名または名称、職
業、または名称、年齢等		
罪名および犯則事実の要旨		
破壊すべき物件		
鑑定人の住所または所在
地、氏名または名称、職業
または業種、年齢等		
有　　　効　　　期　　　間
（７日を超える有効期間を
必要とするときはその期間
および理由）	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで