様式第２８号の２（第19条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　供託原因消滅証明書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　供託局供託受領証第　　号

　　　　　　　　　　　　　　一　金　　　　　　　　　円也

　上記の嘱託は、下記の理由によりその原因が消滅したことを証明します。

記

　（犯則の心証を得ないため）

年　　月　　日　　　

福井県知事（福井県　　　長）　　　　　　　　　　　

　注　（　）内は記載例とする。