様式第３０号（第21条関係）

告　発　書　

第　　　　　号　　　
年　　月　　日　　　
　　　　　　検察庁
　　　検事正　　　　　様

福井県　　事務所（振興局）福井県徴税吏員　　　　
　　　

福井県知事（福井県　　　長）　　　　　　　　　

　　犯則嫌疑者
　　　住所または所在地
　　　職業または業種
　　　氏名または名称

　　上記の者に係る地方税法違反嫌疑事件について、次の事由により地方税法第　　条第
　　　項の規定により告発します。
犯則事実		
違反法条項	地方税法第　　条第　　項	
該当法条項	地方税法第　　条第　　項	
告発の事由		
証拠物件	別紙証拠品総目録記載のとおり	
添付書類	別紙記録総目録記載のとおり	
参考となるべき
事項		
　注　該当法条項の欄には、告発の起因となる地方税法の条項を記入すること。