様式第十二号
公用令書発付番号	第　　　　号	　	
公用令書発付年月日	　年　月　日		

救助従事者台帳

住所　　　　
職業　　氏名
　　年　　月　　日生

従事すべき救助業務	　	
従事すべき場所	　	
従事すべき期間	　	
出頭すべき場所	　	
出頭すべき日時	　	
公用令書取消し理由	　	
負傷、疾病にかかり、または死亡した日時	　	
負傷、疾病にかかり、または死亡した原因	　	
傷病名、傷病の程度および身体の状況	　	
備考	　	
負傷、疾病にかかり、または死亡したとき本人と親族関係にあつたおもな者の状況	氏名	本人との続柄	生年月日	職業	備考	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
扶助金支給欄	扶助金の種類	金額	支給年月日	備考