様式第三号

実務に関する証明書

氏名　
年　　月　　日生　

　上記の者は(教育委員会名、学校名、官公庁名、団体名、その他)において(職名、役員名)として(　年　月　日から　年　月　日まで　年　月間)(良好な成績で勤務した)(実地の経験をした)ことを証明する。

年　　月　　日　
所属の長　氏名　印　
(教育委員会)