様式第４号（裏）
措置入院年月日	年　　月　　日	入院病院名		
精神障害者入院費用徴収規則
第２条により決定された額	円	負担できる額	円	
世帯員氏名	年齢	職業および
勤務先	現　在　の収
入月額	所得割の額	備考	

						

計						

区分	最近５月間の経費支出状況	摘要	
	月	月	月	月	月		
生活費	円	円	円	円	円		
教育費							
土地家屋費							
診療費							
その他							
							
計							
備考
収入月額、市町村民税の所得割の額、土地家屋費、診療費等については、事実を証明
できる書類を添付すること。