様式第3号

入院費用徴収額決定通知書　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
患者との続柄　　　　　　　　　　　

　精神障害者入院費用徴収規則第4条の規定により患者(　　　)の入院に要する費用を次のとおり徴収する。

1　徴収月額　￥
2　徴収期間　　年　　月　　日から退院する日まで。
3　納入の方法および場所　納入通知書発行の日から15日以内にもよりの福井県指定金融機関に納入すること。
　　　　　　年　　月　　日

福井県知事　　　　　　　　印