様式第4号(表)
年　　月　　日　　
　福井県知事　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

入院費用免除承認申請書

　　　年　　月　　日付けで入院命令のあつた下記の者に係る入院費用の全部(一部)の免除を受けたいので、精神障害者入院費用徴収規則第7条第2項の規定により申請します。

記
1　措置入院者の氏名

2　申請の理由