様式第5号
入院費用免除承認書
年　　月　　日　　

　　住所
　　氏名

福井県知事　　　　　　　　　印　　

　　　年　　月　　日付けで申請のあつた入院費用の全部(一部)の免除については、精神障害者入院費用徴収規則第7条第3項の規定により下記のとおり承認します。

記
1　免除額
　(1)　免除前の徴収額　　　　　　　　円
　(2)　免除額　　　　　　　　円
　(3)　免除後の徴収額　　　　　　　　円
2　免除期間
　　　　　 年　　　月分から
　　　　　 年　　　月分まで