様式第10号(第11条関係)

年　　月　　日　　

　福井県知事　様

届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

配置従事者身分証明書返納届書

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行細則第11条の規定により旧身分証明書を返納します。

返納理由