様式第14号(第19条関係)

　　登録販売者試験合格通知番号　第　　　　　　　号
　　登録販売者試験合格通知年月日　　年　　月　　日

登録販売者試験合格通知書

本籍地　　　　　　　　　　　
都道府県名　　　　　　　　　　　
(国籍)　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　年　　月　　日

　　　年　　月　　日施行の登録販売者試験に合格したことを通知する。

　　　　　　年　　月　　日

福井県知事　印