様式第５３号の３（第４０条関係）

納税証明書交付申請書
（競争入札参加資格審査申請用）

都道府県税事務所長
市区町村長	
あて	年　　　月　　　日	
【代理人記入欄】

代理人の方のみ記入してください。
住所

氏名

生年月日

電話番号

納税者との関係

※代理人の方が請求される場合は委任状が必要な場合があります。	住所
（所在地）		
	(フリガナ)
氏名または
法人名および
代表者氏名		
	生年月日		
	電話番号		
	※　未納の税額がないことの証明については、他の証明書類にて対応させていただく
場合がございますのでご了承ください。
※　特に、郵送で請求される場合は、未納の税額がないことの証明の対応の可否、手
数料の金額および支払方法等について、請求前に担当部署にご確認ください。

下記のとおり、競争入札参加資格審査申請のため納税証明書の交付を申請します。

記

証明書の
種類	□納税証明(都道府県)	□納税証明(市区町村)	□未納の税額がない証明
（都道府県･市区町村）	□滞納処分を受けたことがない証明
(都道府県･市区町村)	
証明を受
けようと
する税目

(該当する税目
にレ印を記入
してください。)	□　法人道府県民税
□　法人事業税および
特別法人事業税
□　個人事業税
□　自動車税
□　(東京23区)固定資産税･
都市計画税
□　その他(　　　　　　　)	□　個人市町村民税および
個人道府県民税
□　法人市町村民税
□　固定資産税･都市計画税
□　軽自動車税
□　国民健康保険税
□　その他(　　　　　　　)			
証明を受け
ようとする
地方税等
の年度	年度分	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	年度分	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日			
	年度分	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	年度分	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日			
	年度分	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	年度分	自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日			

証明を受け
ようとする
事項	･納付すべき税額
･納付済額
･未納税額	･納付すべき税額
･納付済額
･未納税額	未納の税額がないこと	次の期間について、
滞納処分を受けた
ことがないこと
自　　　年　　　月　　　日
至　　　年　　　月　　　日	
証明書の
申請枚数	枚	枚	枚	枚	

備考
(その他)		

※担当部署記載欄
納税証明(都道府県)	税目数	年度	枚	円	合計
〔内　現金　　　円〕

円　　　	確認者	領収担当者氏名	
納税証明(市区町村)	税目数	年度	枚	円				
未納の税額がない証明			枚	円				
滞納処分を受けたことがない証明			枚	円				
□　　本人確認	本人確認書類
□　個人番号カード　　　　□　運転免許証　　　□　旅券(パスポート)　　□　その他(　　　　)
□　官公庁発行の身分･資格証明書(顔写真付)〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	確認者