様式第24号(その1)(第23条関係)
地方税法	第15条の2
第15条の6の2	の規定による	徴収猶予
換価の猶予	申請書	
年　　月　　日　
　福井県　　　　長様
納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　　
　次のとおり、徴収猶予(換価の猶予)の申請をします。	
納付(納入)すべき徴収金	
年度	税目	期別	納期限	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	
　	　	　	・　・	円	円	円	
　	　	　	・　・	　	　	　	
　	　	　	・　・	　	　	　	
　	　	　	・　・	　	　	　	
　	　	　	・　・	　	　	　	
合計	　	　	　	
滞納処分費(法律による金額)　　　　　　　円	総計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
上記徴収金のうち徴収猶予(換価の猶予)を受けようとする金額	円	
徴収猶予(換価の猶予)を受けようとする期間	から
まで	
徴収猶予(換価の猶予)を受けようとする理由	地方税法第　条　第　項　第　号　該当
(上記規定に該当する事実の詳細)

(一時に納付または納入することができない事情の詳細)	
納付(納入)の方法	
納付(納入)月日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	計	
納付(納入)金額	円	円	円	円	円	円	
提供する担保	□有
□無	担保財産の詳細または提供できない特別の事情