様式第25号(その1)(第23条関係)
徴収猶予　
換価の猶予	の期間延長申請書	
年　　月　　日　
　　福井県　　　　長様
納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　
　次のとおり、徴収猶予(換価の猶予)の期間の延長を申請します。	
徴収猶予(換価の猶予)の期間の延長を受けようとする徴収金	
年度	税目	期別	納期限	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	
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・　・	円	円	円	
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合計	　	　	　	
滞納処分費	法律による金額
円	総計	円	
徴収猶予(換価の猶予)の期間の延長を受けようとする期間	・　　　・　　　・　　　　　　　から
・　　　・　　　・　　　　　　　まで	
猶予期間内に猶予を受けた金額を納付または納入することができない理由	　	
納付(納入)方法	
納付(納入)月日	月　日	月　日	月　日	月　日	月　日	計	
納付(納入)金額	円	円	円	円	円	円	
提供する担保	□有
□無	担保財産の詳細または提供できない特別の事情