様式第38号(その1)(第30条関係)
担保提供書	
年　　月　　日　
　福井県　　　長様
住(居)所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏　　名(名　称)　　　　　　　　　　　　
(法人番号)　　　　　　　　　　　
　地方税法第　条　　第　　項の規定により、次のとおり担保を提供します。	
担保される徴収金	
　	
の表示
提供する担保財産	所有者	住(居)所(所在地)	　	
		氏名(名称)	　	
	内容	名称
性質
数量
所在地	　	
	価額	円	
添付書類	
印鑑証明書	通	通	
通	通	
通	通