様式第44号(第33条関係)
保全差押担保充当申請書	
年　　月　　日　

　福井県　　　　長様

納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　　　
(法人番号)　　　　　　　　　　　

　　　年　　月　　日付けで担保提供書により提供した金銭は、次の徴収金に充当されるよう、地方税法施行令第6条の12第5項の規定により申請します。	
担保として提供している金銭	①
円	
充当される徴収金	
②
	
上記の徴収金に対する過不足額
①－②	

円