様式第54号(第41条関係)
延滞金減免申請書	
　　年　　月　　日
　福井県　　　　長様
納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　
　延滞金の減免について、次のとおり申請します。	
年度　期別	税目	申告・更正・決定の区分	税額	延滞金額	
				期間	日数	金額	
　	　	　	　	　・　・　から
　・　・　まで	　	円	
　	　	　	　	　・　・　から
　・　・　まで	　	円	
　	　	　	　	　・　・　から
　・　・　まで	　	円	
上記の延滞金額のうち減免を受けようとする金額	不足税額に係る延滞金	円	
	納期限後に係る延滞金	円	
	計	円	
減免を受けようとする事由	福井県県税条例施行規則第　　　条第　　　項第　　　号該当	
添付書類(減免を受けようとする事由を証明する書類)　　　　　通