様式第58号の3(第44条の2関係)
納税管理人指定(変更)申告(申請)事項変更届出書	

　　年　　月　　日

　福井県　　　　長様

納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　
電話番号(　　　―　　―　　　)　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで指定の申告をした(承認を受けた)納税管理人について、次のとおり異動を生じたので、福井県県税条例第　　条第2項の規定により届け出ます。	
納税管理人	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
納税管理人指定申告(承認)年月日	　　　年　　　月　　　日	
異動を生じた事項	　	
異動前の内容	　	
異動後の内容	　	
異動年月日	　　　年　　　月　　　日	
備考