様式第58号の5(第44条の2関係)
納税管理人の指定を要しないことの認定申請事項変更届出書	

　　年　　月　　日

　福井県　　　　長様

納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　
電話番号(　　　―　　―　　　)　　　　

　　　年　　月　　日付けで納税管理人の指定を要しないことの認定を受けた事項について、次のとおり異動を生じたので、福井県県税条例第　　条第3項後段の規定により届け出ます。	
納税管理人	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
納税管理人の指定を要しないことの認定日	　　　年　　　月　　　日	
異動を生じた事項	　	
異動前の内容	　	
異動後の内容	　	
異動年月日	　　　年　　　月　　　日	
備考