様式第58号(第44条の2関係)
納税管理人指定申告(申請)書	

　　年　　月　　日

　福井県　　　　長様

納税者(特別徴収義務者)　　　　　　　　　
住(居)所(所在地)　　　　　　　　　　
氏　　名(名　　称)　　　　　　　　　　
個人番号(法人番号)　　　　　　　　　　
電話番号(　　　―　　―　　　)　　　　

　県税の納付または納入に関する一切の事項を処理させるため、次の者を納税管理人と定めた(定めたい)ので、福井県県税条例第　　条第1項前段の規定により、申告します。	
納税管理人予定者	住(居)所
(所在地)	　	処理させる税目	税
(具体的税目を列挙)	
	氏名
(名称)	　	電話番号	　　　―　　　―　　	
	納税者(特別徴収義務者)との関係	　	
	職業(事業内容)	　	年齢
(設立年月日)	歳
(　年　月　日)	
	納税管理人と定めた日(納税管理人を定める必要が生じた日)	　　　年　　　月　　　日	

　納税管理人となることを承諾しました(承諾します) 。

　　　　　　年　　月　　日

氏名　　　　　　　　　
(名称)　　　　　　　　	
備考