別紙
名　　称		法人番号														年 月 分		

配当割額・株式等譲渡所得割額都道府県別明細書
（単位　円）
都道府県名	支払金額	①
申告納入
すべき額	②
申告納入
した額	①－②
還付また
は納入額	都道府県名	支払金額	①
申告納入すべき額	②
申告納入した額	①－②
還付または納入額	
北海道					滋賀					
青森					京都					
岩手					大阪					
宮城					兵庫					
秋田					奈良					
山形					和歌山					
福島					鳥取					
茨城					島根					
栃木					岡山					
群馬					広島					
埼玉					山口					
千葉					徳島					
東京					香川					
神奈川					愛媛					
新潟					高知					
富山					福岡					
石川					佐賀					
福井					長崎					
山梨					熊本					
長野					大分					
岐阜					宮崎					
静岡					鹿児島					
愛知					沖縄					
三重					合計					
（注）申告納入すべき、または申告納入した額に加算金および延滞金は、含まない。