様式第５２号の３（その１）（第３９条の２関係）
更正請求書	
年　　月　　日
福井県　　　　長様
	
納税者（特別徴収義務者）	

住　所（所在地）	

氏　名（名称）	

個人番号（法人番号）	

連絡先（電話番号）	

課税標準等
税の　　　　　　　　　について、次のとおり更正の請求をします。
税額等	
県民税利子割	利子等の種別		納入方法		
	営業所等の名称		
	更正の対象となる月	年　月支払分（　年　月　日申告）	
県たばこ税
ゴルフ場利用税
軽油引取税	事務所
事業所
経営場所	営業の種類		名称		
		所在地		
	更正の対象となる月	年　月行為分（　年　月　日申告）	
自動車税環境性能割	登録（届出）番号	車名	型式	類別区分番号	車台番号	
						
区分	更正前	更正後	
課税標準等	課税標準額		円	
				
税率			
税額等	納付（納入）すべき税額	円	円	
				
還付金額	円	
更正請求をする理由および
請求をするに至つた事情の詳細
その他参考となるべき事項		
（注）１　課税標準等の更正の請求については、更正請求の額の算出の基礎を「更生請求をする理由および請求をするに至つた事情の詳細その他参考となるべき事項」欄に請求の理由と併せて記入してください。

　　　２　この様式は、軽自動車税環境性能割の更正の請求をする場合に準用することとします。この場合において、「自動車税環境性能割」とあるのは「軽自動車税環境性能割」と読み替えるものとします。