様式第５２号の３（その２）（第３９条の２関係）

特定配当等に係る県民税の更正の請求書

年　　月　　日　　

　　福井県　　　　長　様

所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
法人番号　　　　　　　　　　　
連絡先（電話番号）　　　　　　　　　　　

　　地方税法第２０条の９の３	第　１　項	の規定により、次のとおり更正の請求をします。	
	第　２　項		

更正請求の対象となる申告の内容	
対象年月		年　　　月分	
特定配当等の種類	更　正　前	更　正　後	還付金額	
	税　　　額	課税標準額	税　　　額		
上場株式の配当等	円
	円	円	円	
公募証券投資信託等の配当等	円
	円	円	円	
特定投資法人の投資口の配当等	円
	円	円	円	
源泉徴収選択口座内配当等	円
	円	円	円	
更正請求をする理由お
よび請求をするに至つ
た事情の詳細その他参
考となるべき事項		
(注) １　この請求書は、納入申告書ごとに作成してください。
　　 ２　この請求書には、更正請求の理由を証する関係資料を添付してください。
　　 ３　還付金について、口座振替による支払を希望される場合には、下欄に希望振替口座を記入してください。ただし、口座名義は債権者のものに限ります。
金融機関名	銀　　行
信用金庫　　支店
信用組合	預金種目	 １　当座
 ２　普通
 ３　その他	口座番号		口座名義