様式第16号(第16条関係)
(表)
　	　　　　領収済通知書　　　　　　　　公	　　　　　	　	　　　　払込書(収入伝票・原符)　　　　　　　　公	　　　　　	　	　　　　　払込書(兼領収証書)　　　　　　　　公	
　	県税			　	県税			　	県税		
　	12	　		　	12	　		　	12	　	
　	口座番号	振替　007004―960102	加入者名	福井県総務部税務課出納員	　年度歳入	県税諸収入	　				　	口座番号	振替　007004―960102	加入者名	福井県総務部税務課出納員	　年度歳入	県税諸収入	　				　	口座番号	振替　007004―960102	加入者名	福井県総務部税務課出納員	　年度歳入	県税諸収入	　			
							　									　									　	
(市町名)		(市町名)		(市町名)	
個人県民税額	円		個人県民税額	円		個人県民税額	円	
延滞金額	円		延滞金額	円		延滞金額	円	
過少申告加算金額	円		過少申告加算金額	円		過少申告加算金額	円	
不申告加算金額	円		不申告加算金額	円		不申告加算金額	円	
重加算金額	円		重加算金額	円		重加算金額	円	
合計	円		合計	円		合計	円	
現年度分内訳(滞納繰越分は裏面)		　		現年度分内訳(滞納繰越分は裏面)	
　				　	
　	事務所	税目	年度	課税番号	CD	　				　	事務所	税目	年度	課税番号	CD	　	
	　	　	　	　	　						　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　							　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　				　	
　	期別	申告区分	納税者番号	納区	CD	　				　	期別	申告区分	納税者番号	納区	CD	　	
	　	　	　	　	　						　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　							　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
　				　	
前月・当月中に収納した住民税・森林環境税の徴収金の合計額	県払込金額(円)				前月・当月中に収納した住民税・森林環境税の徴収金の合計額	県払込金額(円)	
徴収金	金額(円)	県払込あん分率	　				徴収金	金額(円)	県払込あん分掌	　	
個人県民税額	　	　				個人県民税額	　	　	
		　	　	　	　						　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
延滞金額	　	　				延滞金額	　	　	
		　	　	　	　						　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
過少申告加算金額	　	　				過少申告加算金額	　	　	
		　	　	　	　						　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
不申告加算金額	　	　				不申告加算金額	　	　	
		　	　	　	　						　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
重加算金額	　	　				重加算金額	　	　	
		　	　	　	　						　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
合計	　	　				合計	　	　	
		　	　	　	　						　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　						　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
納付場所	福井県指定金融機関
福井県指定代理金融機関
福井県収納代理金融機関
福井県税事務所　嶺南振興局				納付場所	福井県指定金融機関
福井県指定代理金融機関
福井県収納代理金融機関
福井県税事務所　嶺南振興局	
　上記の金額を領収したので通知します。
　　　　　年　　月　　日
　　　福井県総務部税務課出納員　様
　　　　　　　　福井県指定金融機関
　　　　　　　　　株式会社福井銀行　本店	　				　上記の金額を領収しました。

　　　　　　市町保管	　	
	領収日付印	　		金融機関保管	領収日付印	　			領収日付印	　	
	　				　				　		
　	取りまとめセンター(〒920―8794)金沢貯金事務センター	　											
　			　			　	
(1枚目)	　	(2枚目)	　	(3枚目)	

(裏)
滞納繰越内訳
(払込書(兼領収証書)の裏面)	　	滞納繰越内訳
(領収済証書の裏面)	
　　年度	前月・当月中に収納した住民税・森林環境税の徴収金の合計額	県払込あん分率	県払込金額	　	　　年度	前月・当月中に収納した住民税・森林環境税の徴収金の合計額	県払込あん分率	県払込金額	
	徴収金	金額					徴収金	金額			
	個人県民税額	円	　	円			個人県民税額	円	　	円	
	延滞金額	円	　	円			延滞金額	円	　	円	
	過少申告加算金額	円	　	円			過少申告加算金額	円	　	円	
	不申告加算金額	円	　	円			不申告加算金額	円	　	円	
	重加算金額	円	　	円			重加算金額	円	　	円	
	合計	円	　	円			合計	円	　	円	
　　年度	個人県民税額	円	　	円		　　年度	個人県民税額	円	　	円	
	延滞金額	円	　	円			延滞金額	円	　	円	
	過少申告加算金額	円	　	円			過少申告加算金額	円	　	円	
	不申告加算金額	円	　	円			不申告加算金額	円	　	円	
	重加算金額	円	　	円			重加算金額	円	　	円	
	合計	円	　	円			合計	円	　	円	
　　年度	個人県民税額	円	　	円		　　年度	個人県民税額	円	　	円	
	延滞金額	円	　	円			延滞金額	円	　	円	
	過少申告加算金額	円	　	円			過少申告加算金額	円	　	円	
	不申告加算金額	円	　	円			不申告加算金額	円	　	円	
	重加算金額	円	　	円			重加算金額	円	　	円	
	合計	円	　	円			合計	円	　	円	
　　年度	個人県民税額	円	　	円		　　年度	個人県民税額	円	　	円	
	延滞金額	円	　	円			延滞金額	円	　	円	
	過少申告加算金額	円	　	円			過少申告加算金額	円	　	円	
	不申告加算金額	円	　	円			不申告加算金額	円	　	円	
	重加算金額	円	　	円			重加算金額	円	　	円	
	合計	円	　	円			合計	円	　	円