様式第11号(その2)(第13条関係)
福井県　個人事業税納付通知書兼領収証書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公　　	
(納税者)　　	様

　　差出人	
　	税目	　個人事業税	　	　 左記のとおり領収しました。	
	課税年度	　		　	領収日付印	　	
	事業年	　			　		
	課税番号	　					
	適要	　					
	納付場所	　裏面記載のところ					
	業種	　				
	区分	税額	納期限	納付する額	税額	円				
	　	円	　		延滞金額	円				
					合計	円				
　上記のとおり納期限までに納付してください。	(納税者保管／収入印紙不要)	

　注　1　この納付通知書の裏面に、納付場所および納期限までに税金を納付しなかつた場合において執られるべき措置を記載すること。
　　　2　この様式は、様式第15号(その2)を添付して使用すること。