様式第15号(その1)(第16条関係)
　	　領収済通知書　	公	　	　	　納付(納入)書(収入伝票・原符)　	公	　	　	　納付(納入)書(兼領収証書)　	公	　	
　	県税				　	県税				　	県税				
　	　	　	
　	口座番号	振替007004―960102	加入者名	福井県総務部税務課出納員	　　年度歳入	県税諸収入	　	10	　	　	口座番号	振替007004―960102	加入者名	福井県総務部税務課出納員	　　年度歳入	県税諸収入	　	　	口座番号	振替007004―960102	加入者名	福井県総務部税務課出納員	　　年度歳入	県税諸収入	　	
　	　	　	
　	住(居)所(所在地)〒

氏名(名称)

様	　	　	住(居)所(所在地)〒

氏名(名称)

様	　	　	住(居)所(所在地)〒

氏名(名称)

様	　	
　	　	　	
　	税目	　	　	　	税目	　	　	　	税目	　	　	
	税				税				税			
	　			　			　		
	　	事務所	税目	年度	課税番号または登録番号	期別	　			　	事務所	税目	年度	課税番号または登録番号	期別	　			　	事務所	税目	年度	課税番号または登録番号	期別	　		
		　	　	　	　	　					　	　	　	　	　					　	　	　	　	　			
	　			　			　		
	　	申告区分	納税者番号	納区	　			　	申告区分	納税者番号	納区	　			　	申告区分	納税者番号	納区	　		
		　	　	　					　	　	　					　	　	　			
	　			　			　		
	納付(納入)する額	　	百　十　億　千　百　十　万　千　百　十　円			納付(納入)する額	税額	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円			納付(納入)する額	税額	百	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円		
		税額																																	
		延滞金額					延滞金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				延滞金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		過少申告加算金額					過少申告加算金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				過少申告加算金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		不申告加算金額					不申告加算金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				不申告加算金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		重加算金額					重加算金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				重加算金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	合計				合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			合計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	納期限	　　　　　年　　　　　月　　　　　日			納期限	　　　　　年　　　　　月　　　　　日			納期限	　　　　　年　　　　　月　　　　　日		
　	　	　	
　上記の金額を領収したので通知します。
　　　　　　年　　月　　日
　　福井県総務部税務課出納員　様
　　　　　　　福井県指定金融機関
　　　　　　　　　株式会社福井銀行　本店	領収日付印	　	

金融機関保管	領収日付印	　	　上記の金額を領収しました。

納付(納入)者保管	領収日付印	　	
	　			　			　		
　	取りまとめセンター(〒920―8794)金沢貯金事務センター