様式第17号(第16条関係)
　	切り取らないでお出しください。	振替払込請求書兼受領証　公	　	
　	　	払込取扱票　公	払込料金加入者負担				
	07	金沢						
	口座記号番号	金額	千	百	十	万	千	百	十	円				
	0	0	7	0	0	　	4	　	　	9	6	0	1	0	2		　	　	　	　	　	　	　	　		口座記号番号	0	0	7	0	0	　	4	払込料金加入者負担		
						　		　																								　				
	加入者名	福井県総務部税務課出納員	備考	　			　		
							　	9	6	0	1	0	2		
	税目名	登録番号	ご依頼人	住(居)所(所在地)

氏名(名称)

様											
	　	　				加入者名	福井県総務部税務課出納員		
	事務所	税目	年度	課税番号	期別							
	　	　	　	　	　				金額	千	百	十	万	千	百	十	円		
										　	　	　	　	　	　	　	　		
	申告区分	納税者番号	納区	　														
	　	　	　	　														
								ご依頼人	住(居)所(所在地)

氏名(名称)

様		
	税額	　							
		　	　	　							
		　	　	　	　	　	　	　	　							
	延滞金額	　							
		　	　	　							
		　	　	　	　	　	　	　	　							
	不申告加算金額	　	　	日附印	　					
		　	　	　								
		　	　	　	　	　	　	　	　								
	過少申告加算金額	　								
		　	　	　								
		　	　	　	　	　	　	　	　								
	重加算金額	　					備考	日附印		
		　	　	　					　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　								
	合計	　								
		　	　	　								
		　	　	　	　	　	　	　	　								
　裏面の注意事項をお読みください。(ゆうちょ銀行)(承認番号　金第9080号)							
　これより下部には、何も記入しないでください。							
　					
		　この受領証は、大切に保管してください。