様式第19号(第19条関係)
担保権付財産
担保のための仮登記付財産	の譲渡に係る徴収通知書	
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様
福井県　　　　長　　　　　　　　印　
　納税者または特別徴収義務者は次の徴収金の法定納期限等後である　　　　年　　月　　日に、あなたの質権等が設定された下記の財産を譲渡していますが、その譲渡時に納税者または特別徴収義務者には他に当該徴収金に充てるべき十分な財産がなく、現在においても、納税者または特別徴収義務者の財産に滞納処分を執行してもなお当該徴収に不足すると認められることから、地方税法第14条の16第1項(同法第14条の17第3項において準用する場合を含む。)の規定により、次の徴収金をあなたが強制換価処分により配当を受けるべき金額のうちから徴収しますので、同法第14条の16第4項の規定により通知します。	
義務者
特別徴収
納税者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
上記の者に係る徴収金額	
年度	税目	期別	納期限	税額	延滞金額
(法律による金額)	加算金額	滞納処分費
(法律による金額)	備考	
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・・	円	円	円	円	　	
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・・	　	　	　	　	　	
上記徴収金額のうち地方税法第14条の16第2項第1号に掲げる金額から同項第2号に掲げる金額を控除した額	円　　	
担保財産(仮登記担保財産)
(名称、数量、性質および所在)	左の財産に設定した担保権
(種類、設定年月日および登記年月日)	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
　	　	
執行機関名	　	差押年月日	年　　月　　日	
所有者	住(居)所
(所在地)	　	氏名
(名称)	　	
備考	1　「滞納処分費」欄に掲げた金額は、この通知書作成の日までのものです。
2　この通知書に係る処分について不服がある場合には、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して3か月以内に、知事に審査請求をすることができます。審査請求書正副2通)は、なるべく当事務所(振興局)を経由して提出してください。
3　この処分の取消しの訴えは、2の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。ただし、審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき、処分、処分の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
4　この処分の取消しの訴えは、2の審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として、提起しなければなりません。この場合において、福井県を代表する者は福井県知事となります。