様式第20号(第19条関係)
担保権付財産
担保のための仮登記付財産	の譲渡に係る交付要求書	
第　　　　　号
　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
福井県　　　　長　　　　　　　　印
　地方税法第14条の16第5項(同法第14条の17第3項において準用する場合を含む。)の規定により、次の徴収金を担保権者(仮登記担保権者)が配当を受けるべき金額のうちから徴収するため交付要求をします。	
者
収義務
特別徴
納税者	住(居)所
(所在地)	　	
	氏名
(名称)	　	
滞納金額	年度	税目	期別	納期限	税額	延滞金額	加算金額	滞納処分費	備考	
	　	　	　	　	円	法律による金額
円	円	法律による金額
円	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
徴収金額	地方税法第14条の16第2項第1号に掲げる金額から同項第2号に掲げる金額を控除した額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
および所在
名称、数量、性質
または事件名
交付要求に係る財産	　	
	執行機関名	　	差押年月日	　　年　　月　　日	
	所有者	住(居)所
(所在地)	　	氏名
(名称)	　	
保権者
仮登記担
担保権者	住(居)所(所在地)	氏名(名称)	登記順位	
	　	　	　	
	　	　	　	
備考　「滞納処分費」欄に掲げた金額は、この交付要求書作成の日までのものです。