様式第51号(第39条関係)
徴収の嘱託書	
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

福井県　　　　長　　　　　　　　印

　地方税法第20条の4第1項の規定により、次のとおり徴収の嘱託をしますから、今後は貴事務所において徴収してください。	
納税者
特別徴収義務者	住(居)所
(所在地)	　	課税地	　	
	氏名
(名称)	　			
	個人番号
(法人番号)																
嘱託をする徴収金	年度	期別	税目	納期限	税額	延滞金額	加算金額	滞納処分費	督促状10日経過日	課税物件等	
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記載要領　この嘱託書は、複写により2通作成し、1通は嘱託しようとする事務所の長に送付し、1通は控えとする。