様式第52号(第39条関係)
徴収の受託通知書	

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

福井県　　　　長　　　　　　　　印

　地方税法第20条の4第1項の規定により、次のとおり徴収の受託をしましたから、今後は事務所(振興局)において徴収します。	
徴収の嘱託をした道府県事務所名	　	納税者
特別徴収義務者	住(居)所
(所在地)	　	
課税地	　		氏名
(名称)	　	
受託をした徴収金	年度	期別	税目	納期限	税額	延滞金額	加算金額	滞納処分費	督促状10日経過日	課税物件等	
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記載要領　この通知書は、複写により3通作成し、1通は嘱託をした事務所の長に、1通は納税者(特別徴収義務者)に送付し、1通は控えとする。