様式第77号(第54条関係)
個人事業税分割課税標準額決定通知書	
第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

福井県　　　　長　　　　　　　　印

　次のとおり課税標準額を決定しましたので、地方税法第72条の54第3項の規定により通知します。	
氏名(名称)		個人番号													
主たる事務所または事業所所在地		
区分	総額	第1種事業	第2種事業	第3種事業	備考	
				その1	その2		
事業所得の金額	円	　	　	　	　	◎事業の内容
　第1種事業
　第2種事業
　第3種事業

◎事業を行つた期間

　年　月　日から
　年　月　日まで	
控除	損失の繰越し	　	　	　	　	　		
	被災	棚卸
事業用	資産	　						
	譲渡損失	　						
	譲渡損失の繰越し	　						
	雑損失	　						
	事業主	　						
差引所得金額	　	　	　	　	　		
事務所または事業所の名称	所在地	従業者数	第1種事業の所得	第2種事業の所得	第3種事業の所得	合計	
					その1	その2		
　	　	人	円	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
備考	　	
(注)　1　「第3種事業の所得」欄の「その1」に掲げる金額は、地方税法第72条の2第8項第4号、第5号および第7号に掲げる事業以外の事業に係るものです。
　　　2　「第3種事業の所得」欄の「その2」に掲げる金額は、地方税法第72条の2第8項各号に掲げる事業のうち同項第4号、第5号または第7号に掲げる事業に係るものです。