様式第122号(第71条の7関係)
仮特約業者指定(不承認)通知書	
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

福井県　　　　　　長　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで申請のあつた仮特約業者の指定については、次のとおり指定したので(次の理由により指定できないので)、福井県県税条例施行規則第70条第1項の規定により通知します。	
住(居)所
(所在地)	　	
氏名
(名称)	　	
指定の有効期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
　ただし、あなたが福井県県税条例第122条第1項の規定による特約業者の指定を受けたときは、この仮特約業者の指定は、効力を失います。	
不承認の理由	　	
備考	　	
　注　1　不承認とする場合には、この通知書の不承認の理由の欄に、不承認の根拠となつた政令および条例の規定を記載すること。
　　　2　この通知書の備考欄に、この通知書の記載事項に不服がある場合における救済の方法および取消訴訟を行う場合の出訴期間等を記載すること。