様式第126号(第71条の7関係)
軽油引取税特別徴収義務者指定通知書	
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様
福井県　　　　長　　　　　印

　福井県県税条例第125条第2項の規定に基づき、次のとおり軽油引取税の特別徴収義務者に指定したので、同条第3項の規定により通知します。	
住(居)所(所在地)	　	
氏名(名称)	　	
指定年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
事務所(事業所)	所在地	　	
	名称	　	
	代表者の氏名	　	
指定の事由	　	
備考	　	
		
　注　この通知書の備考欄に、この通知書を受け取つた日から5日以内に登録の申請が必要なことならびにこの通知書の記載事項に不服がある場合における救済の方法および取消訴訟を行う場合の出訴期間等を記載すること。