様式第128号(第71条の7関係)
(表)
軽油引取税特別徴収義務者登録通知書	
第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

福井県　　　　長　　　　　印

　福井県県税条例第127条第3項の規定により軽油引取税の特別徴収義務者として登録したので通知します。	
登録の日	年　　　月　　　日	
主たる事務所(事業所)	所在地	　	名称	　	
	代表者の氏名	　	
主たる軽油の納入地	　	
登録番号	　	
備考	　	
　注　この通知書の備考欄に、この通知書の記載事項に不服がある場合における救済の方法および取消訴訟を行う場合の出訴期間等を記載すること。

(裏)
事務所(事業所)の内訳	
所在地	名称	代表者の氏名	備考