様式第141号(第71条の7関係)
　	免税軽油使用者番号	第　　　号	
軽油引取税免税用途使用承認書	
第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

福井県長　　　　　　　　　　印　

　福井県県税条例第133条の5第2項の規定により、次のとおり免税軽油以外の軽油を免税用途に供したことを承認します。	
承認の内容	
当初免税証の交付を申請した軽油の数量	リットル	
上記申請に基づき交付された免税証に係る軽油の数量	リットル	
免税軽油以外の軽油を免税用途に供する必要が生じた理由	　	
免税軽油以外の軽油を免税用途に供した期間および数量	　　　年　　　月　　　日から
　　　年　　　月　　　日まで	リットル	
免税軽油以外の軽油の引渡しを受けた販売業者の氏名または事業所(事務所)の名称	　	
備考