様式第42号(第33条関係)
保全差押金額決定通知書	
第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　　様

福井県　　　　　長　　　　　　　　印　

　あなたは、　　　　年　　月　　日、地方税法(刑事訴訟法)の規定による差押え(押収、領置、逮捕)を受けており、その処分に係る徴収金について、その確定後においては、あなたが現に有する財産からその徴収金の徴収を確保することができないと認められることから、地方税法第16条の4第1項の規定により、次のとおり、あらかじめあなたの徴収金を保全するための保全差押金額を決定しましたから、同条第2項の規定により通知します。	
保全差押金額	年度および税目	金額	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	
備考	1　この通知書の交付後は、直ちにあなたの財産を差し押さえます。ただし、保全差押金額に相当する担保を提供したときは、差し押さえません。また、この通知書の交付前に行つた差押えについては解除します。
2　差し押さえた財産は、この差押えに係る県税の納付または納入すべき額が確定した後に換価します。
3　この通知書に係る処分について不服がある場合には、この通知書を受け取つた日の翌日から起算して3か月以内に、知事に審査請求をすることができます。審査請求書(正副2通)は、なるべく当事務所(振興局)を経由して提出してください。
4　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。ただし、審査請求があつた日から3か月を経過しても裁決がないとき、処分、処分の執行または手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるときその他裁決を経ないことにつき正当な理由があるときは、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。
5　この処分の取消しの訴えは、3の審査請求に対する裁決があつたことを知つた日の翌日から起算して6か月以内に、福井県を被告として、提起しなければなりません。この場合において、福井県を代表する者は福井県知事となります。	
記載要領
　1　この通知書は、法第16条の4第1項の規定に基づき決定した保全差押金額を同条第2項の規定により、県税の納付または納入の義務があると認められる者に通知するために使用する。
　2　「保全差押金額」欄の記載に当たつては、税目別に別行とするが、同一税目については県税の年度により別行としないで一括して、例えば何年何月分および何年何月分県たばこ税と表示し、その合計額を「金額」欄に記入して差し支えない。