様式第143号の2(第75条関係)
自動車税種別割納税証明書	継続検査用
構造等変更検査用	交付請求書	

　　年　　月　　日

　　福井県　　　　長　様

納税者　住(居)所(所在地)　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　
申請者　住(居)所(所在地)　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　
(連絡先　　　　　　　　　　　)

　自動車の	継続検査
構造等変更検査	に必要ですので、次の自動車に関する自動車税種別割に滞	
納がない旨の納税証明書の交付を請求します。	
　	自動車の登録番号	　	再交付請求の場合、その理由	　	　	
	福井