様式第11号(第15条関係)(その1)
火薬類消費計画書
　　　　　　(　　　　　用)	
消費者住所氏名	　	
月別消費予定数量	種類
月別	　	　	　	種類
月別	　	　	　	
	月	　	　	　	月	　	　	　	
	月	　	　	　	月	　	　	　	
	月	　	　	　	月	　	　	　	
	月	　	　	　	月	　	　	　	
	月	　	　	　	月	　	　	　	
	月	　	　	　	月	　	　	　	
	月	　	　	　	計	　	　	　	
工事発注者住所氏名	　	
工事元請業者住所氏名	　	
工事名	　	
着工年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
しゆんこう(予定)年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
採掘または爆破をしようとする物の数量または容積	　	1日の消費見込数量	25kg以下	
			25kgを超える	
備考　工事発注証明書、工事請負契約書の写し、採石認可書の写し等を付けること。
保安責任者・発破作業従事者等名簿	
取扱者区分	氏名	住所	年齢	免状免許証	保安(従事者)手帳番号および保安講習受講年月日	
正保安責任者	　	　	　	甲・乙	保安手帳　□□―　　　　　　号
保安教育　　　　　年　　月　　日	
代理保安責任者	　	　	　	甲・乙	保安手帳　□□―　　　　　　号
保安教育　　　　　年　　月　　日	
副保安責任者	　	　	　	甲・乙	保安手帳　□□―　　　　　　号
保安教育　　　　　年　　月　　日	
発破指揮者	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
取扱所責任者	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
火工所責任者	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
発破場所責任者	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
発破作業従事者	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
〃
〃	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
〃
〃	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
〃
〃	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
〃
〃	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
〃
〃	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
〃
〃	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
〃
〃	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
〃
〃	　	　	　	甲・乙
発破士	保・従手帳　□□―　　　　　　号
保育教育　　　　　年　　月　　日	
備考　火薬類を取り扱う必要のある者は全員記入すること。
消費の方法および危害予防の方法	
消費の方法	消費時刻	　　　：　　　～　　　：
　　　：　　　～　　　：
　　　：　　　～　　　：	
	帳簿の記帳者	火薬類取扱所	　	
		火工所	　	
		消費現場	　	
	発破の方法	　	最大	平均	
		1日の発破回数	　	　	
		1回の発破孔数	　	　	
		1回の装薬量	kg	kg	
		1孔の装薬量	g	g	
		せん孔長	m	m	
		せん孔径	mm	mm	
		せん孔方向	縦・横　(　　　　　方向)	
		せん孔方法	クローラ・手掘・その他(　　　　　)	
		使用火薬の種類	　	
		使用電気雷管	　瞬発　・段発(MS・DS)	
	火薬類取扱所および火工所から消費現場への火薬類の運搬方法	　	
危険予防の方法	発破時の退避方法	　	
	警戒の方法	　見張人　　　　　名　　　　その他(　　　　　　)	
	警告の方法	　サイレン・警告札・その他(　　　　　　)	
	飛石・振動・音等の防護措置	　	
	交通制限	　	
火薬類取扱所	有(別図・写真のとおり)・無	
火工所	別図・写真のとおり	
消費場所付近見取図	別紙のとおり