様式第11号(第15条関係)(その2)
火薬類消費計画書
(空包およびコンクリート破砕器消費申請用)	
消費者住所氏名	　	
工事計画	消費場所の住所(現場名)	消費数量	工事発注者および工事名	
	　	個	　	
	　	個	　	
	　	個	　	
	　	個	　	
	　	個	　	
	合計	個	　	
	1日の最大消費量	個		
保管方法	　	
危険防止の方法	警戒等の方法	　	
	火薬類の管理方法	　	
運搬	運搬に用いる器具または容器	運搬の方法	
	　	　	
火薬類の取り扱いおよび消費方法	　	

取扱責任者・従事者名簿	
　	氏名	年齢	現住所	経験年数	鉄砲所持許可証・技能講習修了証	備考	
取扱責任者	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
取扱従事者	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
	　	　	　	　	有・無	　	
備考　取り扱う必要のある者は全員記入すること。